پرش به محتوا
ارزیابی سلامت
نوع جنسیت؟
خانم
آقا
سن شما ؟
وزن شما ؟
قد شما ؟ ( به سانتی متر )
آیا دخانیات مصرف میکنید؟
بله
خیر
آیا از مشروبات الکلی مصرف میکنید؟
بله
خیر
آیا مبتلا به فشار خون بالا هستید؟
بله
خیر
آیا سابقه سکته های قلبی یا مغزی دارید؟
بله
خیر
آیا مبتلا به چربی خون بالا هستید؟
بله
خیر
آیا مبتلا به بیماری قند خون بالا هستید؟
بله
خیر
آیا در طول هفته حداقل یک قوطی نوشابه مصرف میکنید؟
بله
خیر
روغن جامد یا حیوانی حداقل ۲ وعده در هفته مصرف میکنید؟
بله
خیر
چند روز در طول هفته ورزش میکنید؟
چند وعده در طول هفته سبزیجات مصرف میکنید؟
آیا در ۱ ماه گذشته کاهش وزن شدید داشته اید؟
بله
خیر
آیا به تازگی تب بدون علت داشته اید؟
بله
خیر
آیا به تازگی در مدفوع خود خون مشاهده نموده اید؟
بله
خیر
خونریزی یا فرو رفتگی نوک پستان داشته اید؟
بله
خیر
سر درد بی دلیل و طولانی مدت دارید؟
بله
خیر
آیا مشکل در بلع غذا دارید؟
بله
خیر
آیا مشکل در بلع غذا دارید؟
بله
خیر
آیا احساس وجود توده و یا برجستگی در هر بخشی از بدن دارید؟
بله
خیر
آیا تعریق شبانه دارید؟
بله
خیر
آیا خونریزی و کبودی غیر معمول دارید؟
بله
خیر
آیا تغییرات روی پوستی مثل بثورات و یا خال در شما ایجاد شده است؟
بله
خیر
آیا درد بی دلیل و طولانی مدت دارید؟
بله
خیر
آیا در اقوام درجه اول فردی مبتلا به قند خون بالا می‌باشد؟
بله
خیر
آیا در اقوام درجه اول فردی مبتلا به سرطان می‌باشد؟
بله
خیر
آیا در اقوام درجه اول سابقه سکته های قلبی یا مغزی دارید؟
بله
خیر
آیا در اقوام درجه اول سابقه فشار خون بالا دارید؟
بله
خیر
نام نام خانوادگی
شماره تلفن همراه
نوع بیمه و بیمه تکمیلی
ارسال و پایش اطلاعات ...
